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法律援助申请人经济状况证明表

  • 作者:
  • 来源:
  • 时间:2017-04-13

法律援助文书格式四

 

法律援助申请人经济状况证明表

申请人:                  工作单位:                                 

住所地(经常居住地):                                                

申请人及共同生活的家庭成员月收入状况

姓名

关系

工资性

收入(元)

生产经营性

收入(元)

其他

收入(元)

合计(元)

 

本人

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

总计

 

家庭人均收入(元)

 

资产

状况

房产:□无  □有          套,               平方米

汽车(经营性运输工具除外):□无    □有

现金、存款、有价证券等资产:          

重大

支出

 

 

本人承诺以上内容真实无误,如有不实,将承担相应法律后果。

 

申请人或者                               出证单位(公章)

法定代理人(签字):                      联系电话:                

                                                   

 

注:1.出证单位是由申请人住所地或者经常居住地的乡镇、街道办事处。

    2.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的,申请人仅填报个人情况。

    3.重大支出是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。

4.海淀区法律援助中心联系人:徐丹 联系电话:82655120

 

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